優良ディーラー事前紹介サービス依頼

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    フリガナ　

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    年  月  日

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    ご購入希望車

    新古中古

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    購入希望時期

    下取り車

    有りなし

    ※有りの場合

    車名　

    年式　

    ご希望ディーラー等＊ご希望が有る場合

    ディーラー名

    営業所名

    電話番号

    担当者名

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    1.本依頼書の内容に従い、提携ディーラーより購入希望者へ直接連絡させていただきます。
    2.自動車整備工場やガソリンスタンドよりの購入は対象外となります。
    3.成約時の謝礼金は本サービスを運営している保険会社よりお振込いたします。
    4.本依頼書の内容は自動車ディーラー、自動車メーカー、本サービスを運営している損害保険会社へ提供させていただきます。