自動車見積り請求 ※必要事項入力フォーム

    新規でご契約を検討されている方、他社でご契約中の方で保険証券を添付しない方は、以下の必要情報を入力の上、送信してください。

     

    会社名


    ※所属会社を入力してください。
    (例:勤務会社がJGBLでも所属会社がJHDの場合は、JHDと入力してください。)

    部署名

    お名前(必須)

    フリガナ 

    漢字 

    E-mail(必須)

    社員コード


       ※JHD/JGBL/JJPN3社の方は、JGC-IDを入力してください。
      

    生年月日

    年  月  

    ご住所

    電話番号(必須)

    ①保険の開始日(満期日)について

    保険の開始日(満期日)

    年  月  

    ・現在ご契約が有る場合は満期日

    ・新たなご契約の場合はお車の納車日

    ②お車について

    車種

    型式

    初度登録年月

    年  

    ③主に運転される方(記名被保険者)について

    氏名

    フリガナ 

    漢字 

    生年月日

    年  月  

    ご契約者(社員様)との関係

    本人配偶者同居の親族

    免許証の色

    グリーンブルーゴールド

    使用目的

    レジャー通勤・通学業務

    ④家族内でこのお車を運転される方について

    主に運転される方との関係(複数選択可)

    本人(記名被保険者)本人(記名被保険者)の配偶者本人(記名被保険者)またはその配偶者の同居の親族

    配偶者、同居の親族で最もお若い方の生年月日

    年  月  

    *別居の未婚・既婚のお子様は除く

    ⑤④の家族以外でこの車を運転される方はいますか?

    運転される方

    いるいない

    ⑥車両保険はご希望ですか?

    車両保険のご希望

    希望する希望しない
    ※希望する方のみ

    ・現在のご契約の車両保険金額
    万円

    ・新たに購入された場合は車両本体価格+オプション価格
    万円

    ⑦現在のご契約について

    保険会社

    証券番号

    現在の無事故割引等級

    等級

    現在の契約での保険金請求

    あるなし

    ⑧ご要望等

    ご要望

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