自動車見積り請求 ※必要事項入力フォーム 新規でご契約を検討されている方、他社でご契約中の方で保険証券を添付しない方は、以下の必要情報を入力の上、送信してください。 会社名 ※所属会社を入力してください。 （例：勤務会社がJGBLでも所属会社がJHDの場合は、JHDと入力してください。） 部署名 お名前(必須) フリガナ 漢字 ※氏名の間にはスペース不要です。 E-mail(必須) 社員コード ※JGC4社の方は、JGCIDを入力してください。 生年月日 —以下から選択してください—19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご住所 電話番号(必須) ①保険の開始日（満期日）について 保険の開始日（満期日） —以下から選択してください—20232024202520262027202820292030年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ・現在ご契約が有る場合は満期日 ・新たなご契約の場合はお車の納車日 ②お車について 車種 型式 初度登録年月 —以下から選択してください—19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027年 —以下から選択してください—123456789101112月 ③主に運転される方（記名被保険者）について 氏名 フリガナ 漢字 生年月日 —以下から選択してください—19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご契約者（社員様）との関係 本人配偶者同居の親族 免許証の色 グリーンブルーゴールド 使用目的 レジャー通勤・通学業務 ④家族内でこのお車を運転される方について 主に運転される方との関係（複数選択可） 本人（記名被保険者）本人（記名被保険者）の配偶者本人（記名被保険者）またはその配偶者の同居の親族 配偶者、同居の親族で最もお若い方の生年月日 —以下から選択してください—19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ＊別居の未婚・既婚のお子様は除く ⑤④の家族以外でこの車を運転される方はいますか？ 運転される方 いるいない ⑥車両保険はご希望ですか？ 車両保険のご希望 希望する希望しない ※希望する方のみ ・現在のご契約の車両保険金額 万円 ・新たに購入された場合は車両本体価格＋オプション価格 万円 ⑦現在のご契約について 保険会社 証券番号 現在の無事故割引等級 等級 現在の契約での保険金請求 あるなし ⑧ご要望等 ご要望 入力内容を確認の上、ボックスへチェックをして送信ボタンをクリックしてください。 本メールフォームにご入力いただいた個人情報は、ホームページ掲載の「当社における個人情報の取扱いについて」に基づき、必要な範囲で外部（保険会社、提携機関）に提供する場合があります。
