優良ディーラー事前紹介サービス依頼 会社名 ※所属会社を入力してください。 （例：勤務会社がJGBLでも所属会社がJHDの場合は、JHDと入力してください。） 部署名 お名前(必須) フリガナ 漢字 E-mail(必須) 社員コード ※JGC4社の方は、JGCIDを入力してください。 生年月日 —以下から選択してください—193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご住所 電話番号 ご連絡先※ご希望を選択してご入力ください。(必須) 自宅 電話番号 E-mail 勤務先 電話番号 E-mail その他 電話番号 E-mail ご購入希望車 新古中古 メーカー名 車名 購入希望時期 下取り車 有りなし ※有りの場合 車名 年式 ご希望ディーラー等＊ご希望が有る場合 ディーラー名 営業所名 電話番号 担当者名 入力内容を確認の上、ボックスへチェックをして送信ボタンをクリックしてください。 １.本依頼書の内容に従い、提携ディーラーより購入希望者へ直接連絡させていただきます。 ２.自動車整備工場やガソリンスタンドよりの購入は対象外となります。 ３.本依頼書の内容は自動車ディーラー、自動車メーカー、本サービスを運営している損害保険会社へ提供させていただきます。